Evolution défavorable des Niveaux de Référence Diagnostiques

Bonjour,

Je sacrifie actuellement aux exigences annuelles de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et je vous livre une synthèse des données enregistrées.

Pour étayer la discussion que je dois fournir avec ces données, je souhaiterais savoir si quelqu'un dans l'assistance avait noté une évolution similaire sur les 10-15 dernières années et si des données chiffrées étaient disponibles.

Je suis bien sûr preneur de tout commentaire.

Merci d'avance.

Dom

Bonjour
Avec les unités et à la grandeur "Niveaux de référence de la dose à l’entrée du patient (De)" ce serait plus clair.
l'arrêté réglementaire donne d'autres chiffres d'ailleurs, pas forcément plus favorable.
KLOUG

Effectivement, mon texte était obscur pour les non spécialistes.
Les NRD sont des indicateurs dosimétriques de la qualité des pratiques destinés à identifier les situations nécessitant une action correctrice. Selon l'article R.1333-68 du CSP :
« Pour les examens exposant aux rayonnements ionisants les plus courants et pour les examens les plus irradiants, des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, pour des examens types sur des groupes de patients types...»

La dose à l’entrée du patient (DE) en mGy se définit par la dose absorbée en mGy dans l’air au point d’intersection de l’axe du faisceau et de la surface d’entrée d’un patient standard (70 kg de masse corporelle, 20 cm d’épaisseur de torse, rayonnement diffusé inclus).

Le document reproduit dans le post reflète ma propre pratique : il s'agit donc de la moyenne arithmétique des doses à l'entrée (DE) enregistrées sur des groupes de 20 patients "type" au cours de la période 2006-2012.

Bien que les valeurs restent effectivement inférieures aux limites réglementaires, l'évolution témoigne d'une augmentation significative de la DE pour certains examens. En language courant, pour certains clichés, la dose délivrée à un patient a pu tripler en 6 ans.

bonjour,

le principal restent effectivement inferieurs aux limites réglementaires,par contre ce qu il serait ionterressant c est de faire la moyenne de poids de tes patients...car entre le patient de 2006 et 2012 la moyenne de poids a certainement augmenté...ce qui de fait augmente la DE...

mais je me trompe peut etre...

Bonjour,

Le poids moyen est stable.
C'est vraiment que je suis moins bon...

Le changement est surtout lié au changement de récepteur : couple écran film 800 ASA (2006-2007) puis 400, puis ERLM.
Pour le thorax, ± 300 ASA puis ERLM, puis optimisation radiophysicien (mais beaucoup de films sous exposés).

Vive le progrès

Bonjour,

Le passage aux plaques ERLM peut entraîner une augmentation de l'exposition. Du fait de leur large dynamique de réponse, elles tolèrent une surexposition bien mieux que des films.

Les niveaux de 2006-2007 sont extrêmement bas, comparés aux NRD, alors que ceux des années suivantes sont de l'ordre de grandeur des NRD.
N'y aurait-il pas un changement de méthode de calcul de la dose à l'entrée qui puisse expliquer ces fortes variations ?
S'ils étaient et sont disponibles, quels sont les PDS relevés pour ces examens ? A défaut ou en complément, quelles sont les constantes utilisées (kV, mAs, filtration, distance) ?
Il faudrait être sûr qu'il s'agit bien d'une évolution de l'exposition réelle des patients et non une évolution de la façon de calculer (un cumul des 2 est aussi possible) ? Il y a pas mal de façon de se planter dans le calcul de la De, qu'il soit réalisé à partir du PDS ou à partir des paramètres.

Castor Jr

Non. Ce n'est ni un problème de mesure, ni un problème de surexposition lié à la latitude d'exposition des ERLM.
Les mesures ont toujours été faites sous assurance qualité et confirmées sur fantôme.
Il s'agit d'une évolution normale et cohérente.

Jusqu'à fin 2008, c'était de la radiologie à l'ancienne avec compression par sangle des patients, ce qui explique le gain complémentaire sur le bassin et la colonne de profil : l'ASP et le de Sèze n'en bénéficiaient pas.
Les films étaient diaphragmés de façon systématique, pratique ayant bien vite disparu au profit du recadrage informatique.

On peut donc considérer que sur des segments épais du corps, la perte strictement liée aux récepteurs a été d'un facteur 2 ou plus, sans compter les dérives ultérieures.
A l'inverse sur les extrémités où on utilisait souvent un couple film-écran mammo, le numérique a pu apporter un gain de dose au patient.

C'est bien la "lenteur" des ERLM qui est en cause. D'ailleurs, pour parler moderne, à partir de 2010, les pratiques "optimisées" par radiophysicien, etc., n'ont entrainé une amélioration de dose qu'au prix de films sous exposés.

La baisse de dose grâce au numérique dans une telle configuration était et reste un mythe purement commercial.
- - - -
Dans le même ordre d'idée, je suis actuellement utilisateur d'un superbe mammographe avec capteur plan, après avoir utilisé ERLM et auparavant l'analogique.
Et bien l'évolution a été la même et, avec le fantôme MTM100, au moins on mesure toujours la même chose.
Mes relevés de contrôle qualité nous donnaient : en 2008, 28 KV 28 mAs en analogique, ensuite ce fut 28 KV 100 mAS et maintenant à peu près pareil, n'en déplaise aux superbes posters annonçant la baisse de dose...

PS. Je n'ai aucun conflit d'intérêt.

Je confirme que de façon générale les plaques ERLM ne permettent pas de réduire les doses délivrées aux patients par rapport aux films. En revanche, les capteurs plan (bien utilisés) permettent normalement une réduction de dose.

CastorJr a écrit:

...En revanche, les capteurs plan (bien utilisés) permettent normalement une réduction de dose.

Bonjour,
Je ne suis pas d'accord avec cette affirmation sauf à préciser par rapport à quoi la dose peut être réduite et à le prouver : Capteur vs ERLM ? capteur vs film standard (d'il y a 40 ans) ? Capteur vs couple écran-film ultra rapide ?
Que le capteur plan arrive à égaler le couple écran film rapide, je veux bien. Mais qu'on arrive à la rapidité des ultra rapides et que ça tienne la route en conditions cliniques, je demande à voir (en mammo comme en conventionnel).
Je suis avide de toute étude documentée sur le sujet (pour une lecture critique et contradictoire bien sûr).

CastorJr a écrit:

Je confirme que de façon générale les plaques ERLM ne permettent pas de réduire les doses délivrées aux patients par rapport aux films.

Non. Face à une radiologie en CEF optimisée, elle les a augmentées !
Je vous remercie cependant de cette reconnaissance partielle assez rare, tout en rappelant le temps qu'il a fallu pour en arriver à ce petit pas en arrière grâce aux NRD.
Les écrits du CEDIT et autres n'ont jamais été contredits officiellement et ceci démontre la force de conviction du lobby radiologiquo-industriel, qui a réussi à faire croire à une baisse de dose pendant des années (et continue, voir plus bas).
Faut dire que le complément de facturation accordé par l'assurance maladie a bien aidé à convaincre les réticents (Quelques éléments de rappel à la louche : Z pour image numérisée 5 €, 5 000 radiologues, chacun 5 000 exam/an -> 125 000 000 € annuels au frais de la collectivité en hypothèse basse. Sur 15 ans mini, faites le calcul).

Nous sommes en 2012 et je ne vois pas pourquoi il faudrait faire crédit une nouvelle fois à ce lobby sans preuves, même pour le "bien du patient".
Personnellement, je m'y refuse absolument.
Même si je suis un peu seul

Dom

PS : actuellement, on peut voir des trucs comme ça dans certains déshabilloirs (j'ai enlevé l'image avec machine, patiente et manip affriolantes, mais certains reconnaitront).
Je croyais que la pub pour les dispositifs médicaux étaient en voie d'être contrôlée..........

Citation :

couple écran film 800 ASA

Là, j'ai un peu de mal à suivre... NRD sur couple écran film?

La difficulté du passage au numérique a été une modification des pratiques. Les radiologues français étaient habitués aux forts contrastes (question d'école... parait-il...). On travaillait donc avec peu de kV et beaucoup de mAS. Puis vint le numérique. Et travailler en bas kV avec des plaques ou capteurs augmente le temps de pose et... la dose.

Mais si l'on utilise les plaques et capteurs correctement en travaillant en kV suffisant, on diminue la dose sensiblement. Mais on perd en contraste...

Ceci étant, je n'ai pas noté d'augmentation de la dose moyenne chez mes clients depuis 4 ans, je dirai même que les doses moyennes par examens sont sensiblement inférieures à la référence sauf pour le poumons de face.

Par contre, la modification qui consiste à trouver 30 patients au lieu de 20 depuis un an est à mon sens contreproductive.

Trop de NRD tue la NRD...

Si quelqu'un de l'ASN lit ce post...

Fils de Poulain a écrit:

Là, j'ai un peu de mal à suivre... NRD sur couple écran film?

Oui. Certaines installations enregistrent et ont enregistré puis transmis leurs NRD pour des récepteurs cassette conventionnelle + écran radioluminescent + film.

Fils de Poulain a écrit:

La difficulté du passage au numérique a été une modification des pratiques. Les radiologues français étaient habitués aux forts contrastes (question d'école... parait-il...). On travaillait donc avec peu de kV et beaucoup de mAS. Puis vint le numérique. Et travailler en bas kV avec des plaques ou capteurs augmente le temps de pose et... la dose.

Mais si l'on utilise les plaques et capteurs correctement en travaillant en kV suffisant, on diminue la dose sensiblement. Mais on perd en contraste...

Merci de fournir les références documentaires et les enregistrements justifiant de telles affirmations.
En l'absence, je dis que c'est faux.

Dom

Pas facile le dom.

Je vais donc m'enquérir des NRD réalisées en clinique sur une table conventionnelle, puis depuis un an sur un capteur plan installé en replacement de cette table à noël 2011.

Ce que j'ai contrôlé moi même en réalisant le CRP de cette salle deux année de suite, c'est une diminution spectaculaire des doses au poste de travail. Par ailleurs, les manips qui travaillent dans cette clinique, et qui sont surement des imbéciles, inscrivent des DE patients en très nette diminution pour des examens identiques...

Citation :

Les radiologues français étaient habitués aux forts contrastes (question d'école... parait-il...).

Contacte la SFR pour plus de précisions.

Fils de Poulain a écrit:

Pas facile le dom.
Je vais donc m'enquérir des NRD réalisées en clinique sur une table conventionnelle, puis depuis un an sur un capteur plan installé en replacement de cette table à noël 2011.
Ce que j'ai contrôlé moi même en réalisant le CRP de cette salle deux année de suite, c'est une diminution spectaculaire des doses au poste de travail. Par ailleurs, les manips qui travaillent dans cette clinique, et qui sont surement des imbéciles, inscrivent des DE patients en très nette diminution pour des examens identiques...

Merci mais ne dérivons pas :
J'attends la description précise des conditions techniques et des résultats de réalisation des relevés dans les configurations suivantes :

- radio conventionnelle : analogique -> ERLM-> Capteur
- mammo : analogique -> ERLM -> Capteur

Citation :

Les radiologues français étaient habitués aux forts contrastes (question d'école... parait-il...).

Contacte la SFR pour plus de précisions.

Effectivement glissant, quand on commence à vouloir décrédibiliser le contradicteur avec des arguments qui n'ont rien à voir.
On n'en est pas encore aux "pratiques", mais simplement aux DOSES et à la description des paramètres techniques permettant de les obtenir.

Bonjour
Pas de dérives verbales non plus.
Les règlements de comptes c'est ailleurs et pas sur cirkus.
KLOUG

Je n'arrive pas à retrouver l'excellent travail de Baldaquin sur l'optimisation et la réduction de doses en comparatif plaque/capteur disponible sur le site de l'université paris 5.

Si quelqu'un a le lien pour le transmettre à Domh.

Merci

Bonsoir Fils de Poulain,
De quel document parles-tu ?

D'un docu signé entre autre par Balda qui compare les doses en fonction des système utilisés, c'est à dire plaque versus capteur plan en interventionnel si ma mémoire ne me trahi pas...
Ce docu était accessible sur le site de Paris 5, mais impossible de trouver une adresse valide.

Bonsoir,

Ne voyant rien venir, je relance avec ce tableau extrait (p 121) du Rapport PRP-HOM/2012-12 de l'IRSN :



J'y lis (avec une certaine délectation) que la dose minimale appartient bien au "COUPLE ECRAN FILM" suivi par la "NUMÉRISATION DIRECTE" (capteur) et enfin la "PLAQUE PHOTOSTIMULABLE". Je rappelle que ces valeurs sont obtenues à partir des NRD déclarées (par communication du contrôle qualité externe obligatoire pour le dépistage du cancer du sein). Il s'agit donc de données en principe indépendantes et crédibles.

Dommage cependant que l'IRSN n'aille pas plus loin en citant les résultats par type d'appareillage.

Dom

PS. : Je conseille aux volontaires la lecture du rapport dans son intégralité... je n'ai cité que la mammo car elle est d'actualité.

Fils de Poulain a écrit:

D'un docu signé entre autre par Balda qui compare les doses en fonction des système utilisés, c'est à dire plaque versus capteur plan en interventionnel si ma mémoire ne me trahi pas...
Ce docu était accessible sur le site de Paris 5, mais impossible de trouver une adresse valide.

Bonjour FilsdePoulain,
C'était le cours sur la radioprotection du patient en radiologie, fait dans le cadre du CERF (effectivement hébergé par le site de l'université Paris 5) ?
Si c'est ça il n'est plus accessible que par mot de passe, mais je peux te le transmettre.

@ Amak

Si tu veux bien, je suis preneur.

@ DomH

Peut être que la mammo n'est pas le meilleur exemple. Mais dans ce tableau, la valeur moyenne la plus basse est bien en numérisation directe. Et de plus d'1 mGy!
Quand aux plaques photostimulables, tu sais comme moi qu'une dose plus élevée pondérée par l’algorithme de reconstruction donne une image correcte. D'où les NRD...