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 PSRPM info,intox,argument de vente?

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MessageSujet: PSRPM info,intox,argument de vente?   Jeu 25 Mar 2010 - 23:45

Cela fait 2 fois que l'on me parle de nécéssité d'une PSRPM au bloc opératoire?
Aurais je zappé un texte?
Et surtout quelle utilité? Réduire les doses patients? Je pense que certains professionnels seraient plus à meme de le faire..
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Ven 26 Mar 2010 - 10:13

Bonjour
Excusez les fautes. Notre Internet est out.
C'est l'article R. 1333-60 qui mentionne le fait,un peu abrupt :
Toute personne qui utilise les rayonnements a des fins médicales doit faire appel a une personne spécialisée d'une part en radiophysique médicale notamment en dosimétrie, en optimisation, enassurance qualité , etc...
Après c'est l'interprétation qu'on en fait.
KLOUG
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Ven 26 Mar 2010 - 14:18

Hello,
Pour moi, l'article 1333-60 op. cit. nécessite de faire appel à une PSRPM dès qu'on expose un patient.
De plus la PSRPM est directement visée par la mise en place de la qualité, obligatoire pour tous les systèmes d'imagerie mettant en oeuvre des rayonnements ionisants (celui du TEP devrait sortir un jour). Pas facile quand on est dans la routine clinique.
Un physicien n'étant rien sans un détecteur, la PSRPM va pouvoir mettre en oeuvre les mesures dosimétriques.
Par contre, pour l'optimisation, que ce soit du patient ou du personnel, c'est vrai qu'il y a des ressources plus proches.

Baldaquin, qui passe 1 ou 2 fois par trimestre dans certains blocs, alors qu'une vingtaine de manips y sont tous les jours.
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Dim 28 Mar 2010 - 11:15

Bonjour,

Après discussion avec un formateur hier, sa version : selon l'Arrêté du 19 novembre 2004, l'intervention du PRSPM est :
- obligatoire en médecine nucléaire et en radiologie pour tout ce qui est soumis à autorisation + interventionnel sur matériel déclaré,
- en tant que de besoin pour ce qui est soumis à déclaration donc la radiologie générale sans interventionnel, en pratique en cas de non conformité aux NRD déclarés, le plan d'amélioration devant être concocté avec le PRSPM.

Ca voudrait dire :
- si je déclare mes NRD, que je suis dans les clous (<75 percentile), pas besoin de PRSPM pour mon plan d'amélioration (qui est très conseillé),
- je fais pas ou je suis mauvais : PRSPM. Pour le dernier item, bien noter que sur la base des NRD déjà déclarés la majorité des clichés thoraciques réalisés avec des plaques ERLM sont hors normes... Contrairement, à ce qui fut raconté partout.

Donc, un maximum de centres devront avoir recours au PRSPM.

Ca me parait clair et ça me va dans le bon sens du poil.
Et qu'en disent les maîtres ???

Dom
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Dim 28 Mar 2010 - 20:44

Que tous nos amis radiologues, directeurs d'établissement et prestataires en radiophysique n'aillent pas en déduire que la PSRPM sert juste à faire des NRD.
Son implication réglementaire va un peu plus loin et il est hasardeux de "louer des n° d'agréments de radiophysicien". Expression qui a eu son heure de gloire. En radiothérapie.
Comme quoi les choses changent.

Baldaquin
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Dim 28 Mar 2010 - 22:17

Bonsoir
Le seul truc qui pêche mais "on" y travaille, c'est le nombre de personnes formées.
Il y a quelques années il n'y avait qu'une trentaine d'étudiants. L'an passé ils étaient 65 et l'an prochain on annonce plus de 100 ! bounce
Moi qui fait une partie de la réglementation en cours, ça va être chouette ! Very Happy
KLOUG
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Lun 29 Mar 2010 - 6:45

baldaquin a écrit:
Que tous nos amis radiologues, directeurs d'établissement et prestataires en radiophysique n'aillent pas en déduire que la PSRPM sert juste à faire des NRD.
Son implication réglementaire va un peu plus loin et il est hasardeux de "louer des n° d'agréments de radiophysicien". Expression qui a eu son heure de gloire. En radiothérapie.
Comme quoi les choses changent.

Baldaquin

Je n'ai jamais écrit quoique se soit dans ce sens mais, je me permets d'insister car je lis :

- dans le référentiel d'autoévaluation des services de radiologie médicale (ASN) :
"RP01:Existence d’un plan d’organisation de la physique médicale couvrant la scanographie et la radiologie interventionnelle ou possibilité de recourir au service d’une PSRPM",

chose apparemment non contredite par :

- dans l'article 6 de l'arrêté du 19 novembre 2004 (qui règle les modalités d'intervention du physicien) : "Dans les services de médecine nucléaire, dans les structures de santé pratiquant la radiologie interventionnelle et dans les services de radiologie, il doit être fait appel, chaque fois que nécessaire et conformément aux exigences des articles R. 1333-64 et R. 1333-68 du code de la santé publique, à une personne spécialisée en radiophysique médicale."

Je vous alerte vigoureusement sur le fait que les quelques motivés vont dans la majorité des cas remplir les cases du référentiel, plus rarement lire l'arrêté et à ce stade, je ne vois pas bien le service "ordinaire" aller à la pêche au physicien, espèce rare....

Dom
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Lun 29 Mar 2010 - 7:57

Bonjour,
dom a écrit:

Je n'ai jamais écrit quoique se soit dans ce sens
Rassure-toi Dom, je ne te vise pas. Il me semble même qu'on dit des choses proches, les vivant chacun au quotidien.
Je passais une couche, et repasse donc une seconde couche pour l'occasion, sur :
dom a écrit:

- si je déclare mes NRD, que je suis dans les clous (<75 percentile), pas besoin de PRSPM pour mon plan d'amélioration (qui est très conseillé),
Ca peut être mal interprété, non ?
Certains services de radiologie se rappellent de la PSRPM quand ils recoivent la lettre de recueil des NRD. Ils savent qu'ils ont une PSRPM :


  1. soit parce qu'ils ont un service de radiothérapie, donc une PSRPM dans l'établissement,
  2. soit parce qu'une convention a été signée avec un établissement qui a une PSRPM*,
  3. soit parce qu'ils ont directement signé un contrat avec un PSRPM prestataire.


Dans les 3 cas, cela permet de répondre oui à 3 questions fétiches de la RP patient lors des visites ASN :

  • avez-vous un plan d'organisation ?
  • pouvez-vous faire appel à un physicien pour l'estimation des doses a posteriori ?
  • répondez-vous aux NRD ?

Entre les visites ASN, on ne peut pas dire que le radiologue dérange trop le physicien, alors que sur l'optimisation de l'exposition des femmes en âge de procréer, il pourrait apporter sa pierre, non ?
Pourquoi attendre que la patiente ait fait plusieurs examens et déclare sa grossesse pour commencer à penser à sa dose ?


Les NRD ont l'énorme mérite d'exister, et c'est un outil pratique.
Mais pas fous, tous autant qu'on est, on ne va se coltiner les acquisitions qu'on sait gourmandes en RX, ou celles qui sont faites sur l'antique machine ou au contraire le tout nouveau capteur qu'on sait pas trop comment il fait des images aussi belles.

De même, les NRD n'existent pas non plus en interventionnel.
Trop de variabilité. Pas commode. Pas facile de dégager des valeurs repères. Quoique ...

Baldaquin
*parfois la PSRPM apprend l'existence de cette convention lors de la préparation de la visite ASN, ca donne une idée du temps qu'elle a pu passer dans le service.
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Dim 4 Avr 2010 - 5:02

baldaquin a écrit:


...
Entre les visites ASN, on ne peut pas dire que le radiologue dérange trop le physicien, alors que sur l'optimisation de l'exposition des femmes en âge de procréer, il pourrait apporter sa pierre, non ?
Pourquoi attendre que la patiente ait fait plusieurs examens et déclare sa grossesse pour commencer à penser à sa dose ?


Je ne pense pas que le physicien ait apporté sa pierre à l'optimisation en radiologie générale jusqu'à présent, mais j'accepte l'augure d'une invasion prochaine.

Je ne dis pas que ce ne soit pas son attribution, je prétends seulement que la pratique et une analyse systématique de la littérature médicale ne démontre pas cette contribution. Je m'explique :

Une des principales pistes d'amélioration en terme d'irradiation au patient depuis plus de 15 ans a été volontairement ignorée, pour promouvoir les ERLM (écrans radioluminescents à mémoire) qui dominent actuellement les systèmes en exploitation. Je prétends en effet que le couple écran-film terre rare le plus rapide (caractérisé par une rapidité d'au moins 800, plutôt dans le bleu pour les poètes) représentait une alternative autrement moins irradiante.

Un lobbying féroce a toujours présenté la technologie des ERLM comme la garantie d'une baisse de l'irradiation alors que sa rapidité optimale ne dépasse pas 300 et tourne plus souvent entre 100 et 200, soit 4 à 8 fois plus d'exposition que pour le couple écran-film sus nommé.

Je me permets d'en donner quelques exemples (où la plume radiophysicienne a été mise à contribution) :

  • recommandation 92.11.2 du CEDIT "Les résultats obtenus pour le système Fuji FCR AC-1 montrent une réduction potentielle de 30 % des doses d'irradiation,obtenue à qualité d'image égale à celle de la radiologie conventionnelle",
  • dans les fiches du guide des procédures SFR et notamment dans celle concernant la radiographie thoracique : "On peut espérer une diminution de l’irradiation par modification des détecteurs (films asymétriques, écrans radioluminescents à mémoire) à condition que le changement de détecteur s’accompagne d’une révision des paramètres d’acquisition entraînant une baisse des doses délivrées.",
  • jusque dans le baratin de l'IRSN et sa FAQ de radiologie "Généralement, les systèmes numériques permettent de réduire les doses délivrées au patient."


Avec de tels appuis, la diffusion des ERLM ne risquait pas d'être discutée.

Le rapport de l'IRSN de 2008 sur les NRD parait être la seule trace dans la littérature française de l'imposture avec un chapitre entier sur la "Problématique liée à l’utilisation de plaque photostimulable pour la réalisation de l’examen du thorax de face chez l’adulte".

On n'en entend pas trop parler et pourtant l'optimisation commence là.

Une explication simple est contenue dans le rapport du CEDIT : "...à la cotation habituelle de l'acte de radiologie et des films, est ajouté un Z 6 (=62,10 F) quand l'acte est réalisé avec acquisition numérique". Si on calcule sur un minimum de 5000 actes par an pour un acteur, on démarre avec un gain initial de 300.000 FF par an auquel s'ajoute le gain sur les films (petits formats, voire maintenant papier).

Le "public" devrait logiquement échapper à la règle financière ainsi ébauchée. Ben non, car il y a le 2ème versant du progrès avec des pratiques lamentables à base de constantes au petit bonheur mais toujours vers la surexposition, pas de diaphragme, etc, et des manip qui au lieu de faire leur métier font du "Photoshop". Bref, ils irradient à tout va mais n'ayant plus besoin de refaire 25 fois le même cliché, ça "améliore".

Dans la terminologie technicofinancière actuelle, tout ça soustend quelques possibles conflits d'intérêt et le silence est donc de rigueur (c'est comme au bloc).

Alors vive l'assurance qualité et la PSRPM qui en est la pierre angulaire !

Les références qui contredisent mes propos sont acceptées avec plaisir, en attendant l'invasion rédemptrice.

Mesdames et Messieurs, je vous salue.

Dom
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Dim 4 Avr 2010 - 10:13

Sans réference,mais plutot comme fer de lance pour la protection de notre métier!
Qui est le plus formé dans l'optimisation de l'image ,dans la reduction de la dose,dans l'optimisation de nos pratiques?
Celui ou celle qui pendant 3 années à etudier la technologie du tube à Rx,les repères anatomiques pour eviter la scopie de centrage,les differentes pathologies ..............en un mot notre bon vieux MER(qui est de plus en plus considéré comme un presse bouton!!
Ou bien toutes nos PSRPM,nos compagnies externes de radiopro,nos ingenieurs radiopro...qui n'ont(j'exagere peut etre!!)jamais mis les pieds dans un service et qui vont vous echaffauder des planS......
PS
Je defend juste mon anciennes profession!

Quand à l'optimisation,il faut secouer nos constructeurs et nos installateurs,car le principal argument c'est vous gagnerez du temps donc de l'argent!!
Ne pas hésiter à les faire revenir pour regler vos détecteurs et les rendre plus sensibles,oublier les reglages préenregistré !et repassont aux constantes manuelles!!Optimisons les filtres numeriques!
**Tout cela pour eux ce sont des deplacements,mais à priori ont les paye pour!!
J'ai bien d'autres idée mais bon..
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Dim 4 Avr 2010 - 10:43

Bonjour,

Je ne voudrais pas que ça prenne l'aspect d'une discussion juste entre Dom, Caledo et moi (quoique passionnante et on a apparemment plein de choses à échanger, faut qu'on le prenne ce verre), alors tous n'hésitez pas à intervenir.

[Dom] : "Je ne pense pas que le physicien ait apporté sa pierre à l'optimisation en radiologie générale jusqu'à présent, mais j'accepte l'augure d'une invasion prochaine."
Exact, il suffit de regarder les signataires des publis en ce sens. Exceptions notables en TDM (pédiatrie, coroscan) où ils apportent leur contribution mais toujours avec des radiologues, des manips, des radioprotectionnistes.
Bref un travail d'équipe. Le physicien est souvent le dernier joueur entré sur le terrain ('un impact player' dirait avec raison PPJ, je pense que dom me comprendra).

Je ne pense pas qu'il y ait une invasion prochaine. Problème de nombres de formés, comme l'a évoqué Kloug. Problème de sous. Problème de qualité de formation parfois. J'ai vu des étudiants, des stagiaires, des PSRPMs débarquer sans rien connaître du fonctionnement d'un imageur. Cela ne fait que renforcer l'estime pour ceux qui font réellement de l'imagerie.

[Dom] : "Un lobbying féroce a toujours présenté la technologie des ERLM comme la garantie d'une baisse de l'irradiation."
Exact également, une membre de notre réseau régional a récemment attiré mon attention sur un établissement où le passage en ERLM a conduit à augmenter les paramètres d'acquisition (donc la dose patient) pour une qualité d'image devenue à peine acceptable.
La motion "ERLM=baisse de dose" est présente dans beaucoup de formations radioprotection patient.
Il nous faut repasser derrière et expliquer le rôle du contrôle qualité.
Attention : on nous refait le coup avec les capteurs plans et les scanners hecto- ou kilo-coupes.

[Dom] : "Dans la terminologie technicofinancière actuelle, tout ça soustend quelques possibles conflits d'intérêt et le silence est donc de rigueur (c'est comme au bloc)."
Exact toujours, hélas mais exact. J'aimerais que tu développes plus ton sentiment sur le bloc. Mais même là les choses changent, certains jeunes chirurgiens n'acceptent plus de s'exposer sans dosi ni protection.


[Caledo] : "notre bon vieux MER"
Caledo me connaît bien, il sait que je suis plus utile à donner tous les outils aux manips' et les laisser faire ce pour quoi ils sont formés. C'est peut-être ça participer à l'assurance qualité.
Aussi, être avec eux lors de l'installation d'une nouvelle machine, pour travailler sur fantôme à l'optimisation, avant le 1er patient. No pasaran les réglages préenregistrés.


[Dom] : "Les références qui contredisent mes propos sont acceptées avec plaisir, en attendant l'invasion rédemptrice."
Les références récentes vont plutôt dans ton sens, non ? Regardons les incidents récents en imagerie interventionnelle.

J'ajoute juste que dans ces incidents il ne faut pas chercher des fautes humaines, mais des problèmes de formation, d'organisation, de moyens humains et le besoin de mettre en place une culture radioprotection.

Aïe ça y est, je ressors ma vieille manie.

Baldaquin,
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Dim 4 Avr 2010 - 12:43

baldaquin a écrit:



Exact toujours, hélas mais exact. J'aimerais que tu développes plus ton sentiment sur le bloc. Mais même là les choses changent, certains jeunes chirurgiens n'acceptent plus de s'exposer sans dosi ni protection.

...

J'ajoute juste que dans ces incidents il ne faut pas chercher des fautes humaines, mais des problèmes de formation, d'organisation, de moyens humains et le besoin de mettre en place une culture radioprotection.

Aïe ça y est, je ressors ma vieille manie.

Baldaquin,

Mon sentiment....

OK, je te le fais en dix points :

1- Complexité de l'évaluation du risque mais aussi complexité d'une réglementation malgré tout efficace puisqu'elle assure de façon presque certaine la maîtrise de ce risque.

2- Qu'est ce qui marche ? Le contrôle qualité en mammo.

3- Pourquoi ? Parce que c'est simple. Simple dans la réalisation et surtout simple dans l'évaluation. T'as transmis le papier (tous les 6 mois), tu bosses, t'as pas transmis le papier, tu bosses pas (dépistage).

4- Qui contrôle ? La CPAM (ou l'épidémio du centre de santé rattaché), donc aucun conflit d'intérêt.

5- Ca gueule ? Non, dès le début ou presque, tout le monde était dans les clous.

6- Tout est parfait. Non, car le contrôle de sortie du processus est global et n'explore pas par exemple la réalisation des contrôles quotidiens : Patatras, le CQ rate sa cible puisque les contrôleurs ne vérifient jamais les films tests de sensito archivés - encore eux (qui les paye ?).

7- Tant pis mais faut quand même faire pareil : un indicateur global simple et efficace, si t'es pas bon, stop.

8- Le truc qui foire, bien sûr la formation et l'accompagnement, l'organisation c'est trop vague. Moi, je dis que c'est un problème de RESPONSABILITÉ, que c'est la structure FINANCIÈRE qui est en cause et qu'il faut l'invoquer.

9- Ce genre de truc est faisable et il suffit d'appliquer une réglementation qui dit : pas en ordre = pas de remboursement pour à peu près tout.

10- Ca se fait ailleurs : "The Use of Mini C Arms at HHS by a Physician Other Than A Radiologist Policy"

Je ne pense pas que la traduction soit très compliquée. Tu fais un formulaire par chirurgien. Le formulaire est pas à la sécu, on ferme. Terminé.

Je vais chercher les cloches.

Dom
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Dim 4 Avr 2010 - 17:57

Youpi, je ne regrette pas de t'avoir demandé ton sentiment sur les blocs !

Pas grand chose à rajouter :

  • je fais le lien entre tes observations et la remarque qu'on a déjà faite sur le cirkus qu'il faudra qu'un bloc qui abuse soit fermé pour que l'info circule et que les structures financières prennent leurs responsabilités.
  • le contrôle qualité en mammo marche parce que sinon tu n'entres pas dans le rentable plan dépistage, mais aussi parce qu'il est quotidien et fait par les manips qui vont utiliser la machine.
  • je suis encore plus puriste : il faut que les contrôleurs vérifient les sensitos, mais ce n'est pas suffisant. Un pb sensito implique une image fantôme, qui doit être vérifiée aussi, sinon on pourra dire au contrôleur que l'image était satisfaisante et qu'on a donc pu ouvrir le service.

Au passage, ce n'est pas anodin que la mammo soit la modalité qui a le mieux résisté aux ERLM : c'est là où la qualité image est la plus discriminante et le CQ le mieux mis en place.

BaldaquinQuaFaitLaCloche
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MessageSujet: Re: PSRPM info,intox,argument de vente?   Mar 26 Juil 2011 - 10:32

Bonjour, je prends en cours cette discussion des plus palpitantes

Effectivement ca peut sembler déconcertant de voir débarquer une PSRPM qui a fait un paquet d'étude et qui semble ne rien connaitre à l'imagerie, mais il faut le temps d'apprendre pour chacun, et c'est aussi très courant de voir débarquer des manipulateurs qui passent de radiothérapie à médecine nucléaire ou radiologie et qui ont bien l'air complétement perdu, mais ça ne choque personne... CA me semble plutôt logique que des étudiants ou stagiaire découvrent, il me semble que tout le monde est bien passé par la un jour ou l'autre, à moins que certains détiennent la connaissance inffuse. Si les PSRPM sont si peut présentes en radioloogie, c'est toujours le même problème de manque de personnel. Et la foamtion pratique s'améliore, le stage sur site ne durera plus 1 ans mais 2 ans, ce qui donnera le temps de s'interresser vraiment à l'imagerie aux etudiants PSRPM.

Maintenant oui l'optimisation en radiologie est un domaine comlexe, les appareils le sont aussi et les MER ont fort à faire en terme d'optimisation. La PSRPM n'est pas bien formée sur les conditions de réalisation des examens, mais d'un autre coté les MER sont très mal formés en dosimétrie. L'optimisation passe par un travail d'équipe

En mammographie effectivement le système régoureux mis en place est des plus efficaces, mais il faut bien voir que c'est le cas le plus simple pour l'optimisation, et c'est peut simliste de généraliser. ON ne peut pas gérer de la meme facon l'optimisation de l'utilisation d'un mammographe et l'optimisation en radiologie interventionnelle, qui demande une connaissance approfondie de l'acte, des systèmes de régulation, des modes de scopies, des modes de graphies, des zoom, des incidences....

la PSRPM n'y comprends rien à ce qui se passe sans l'aide des MER, mais mon expérience me montre aussi que les MER n'y comprennenent rien à la doe sans l'aide des PSRPM. La plupart (je ne doute pas qu'il y a des exeptions) sont incapable d'interpréter les PDL, CTDI et PDS affichés, pour preuve les trop nombreuses confusions dans les unités.














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