Une employée d’Apave Sudeurope surepoxée aux rayons X

Parution ce jour (18/08/2015) dans " La  dépéche du midi"

"Une salariée de la société Apave Sudeurope de Colomiers, spécialisée dans la radiographie industrielle, a
été victime d’une surexposition aux rayons X le 31 juillet dernier, rapporte ce mardi l’Autorité de sûreté
nucléaire (ASN). L’événement a été classé au niveau 2 sur l’échelle des événements radiologiques INES,
qui va de 0 à 7.
Selon l’ASN, l’opératrice est entrée dans la casemate, où se trouvait un générateur électrique de rayons X
utilisé pour des radiographies industrielles, « sans savoir que l’appareil était en marche. Elle a été
directement exposée au faisceau du tube radiogène pendant plusieurs minutes ». Une fois l’anomalie
détectée, la société a suspendu l’utilisation de l’installation et « demandé le développement du dosimètre
passif » de sa salariée, c’est-à-dire mesurer l’exposition externe aux rayonnements ionisants avec une
lecture directe de la dose reçue pour le corps entier.
Une dose 4 fois plus importante que celle autorisée pour un an
Le dosimètre passif a mesuré une « dose efficace », de 82 millisieverts, soit plus de quatre fois plus que la
dose limite sur une année : 20 millisieverts. L’ASN précise encore que l’opératrice n’a pas subi une
exposition homogène et que, donc, certaines parties de son corps ont pu recevoir des doses plus élevées.
Pour l’heure, l’événement a été classé au niveau 2 sur l’échelle des événements radiologiques INES, qui
comprend 8 niveaux, de 0 à 7, indique l’autorité, mais cette classification pourrait évoluer en fonction des
conclusions de l’analyse en cours.

L’ASN précise qu’elle avait été tenue informée de l’événement le 4 août. Le lendemain, des inspecteurs de
l’autorité, accompagnés du médecin du travail, se sont rendus sur place. Là, la société leur a déclaré que
le dispositif de sécurité qui interrompt l’émission de rayons X quand les portes de la casemate sont
ouvertes avait été désactivé volontairement, en raison d’une défaillance technique. Une initiative
considérée comme un « écart réglementaire et une défaillance grave de l’organisation de la
radioprotection ».
La radiographie industrielle permet de détecter d’éventuels défauts sur des pièces industriels et ouvrages,
notamment les cordons de soudure. Elle est utilisée en chaudronnerie, pétrochimie, aéronautique…"

Fichtre ! Je suis bien content de ne pas être la PCR de cette entreprise !!

Je suis étonné car j'ai toujours vu  les contrôleurs OA avec un dosi opérationnel en plus même en dentaire.

Triste ! A voir quels sont les organes qui auraient été touchés localement. Ça va pas être facile.
Encore un dispositif de sécurité désactive. Évolution des mentalités ou manque de culture sûreté /sécurité?
Laika

des signalisations lumineuses et des zonages que plus personnes ne regardent tant ils font partie du décor. L'habitude d'une porte verrouillée lors de l'émission et donc plus de question à se poser...la routine quoi!
jusqu'à l'accident

Comme toujours, on trouvera probablement plusieurs barrières qui n'ont pas fonctionné (et pas seulement le système de verrouillage de la porte)

Le service de radioprotection était il seulement informé? alors qu'il est accusé de défaillance grave dans son organisation?

Bonsoir,

Pour les organes touché c'est facile.
Il y a forte à supposé que ce sont les mains qui ont plus, enfin ce sera déterminé avec les issodoses lors de la reconstitution de l'incident.
Enfin à l'heure actuelle, ils ont du vérifié si il y avait eu une altération de formule sanguine.
Par contre je ne comprend pas dans ces locaux à risque il y a une balise irradiation permanente en ultime barrière ?

Dans certains pays avec les 100mSv/5ans, il n'y aurai pas forcement incident ...

Quelqu'un qui rentre pendant un tir radio il y aura forcement incident. Pas forcement du même niveau cela dit.

C'est bien triste ! Comme quoi il faut toujours rester vigilent. Je vais en parler à mes collègues de travail . Ca fera réfléchir tout le monde.

Pourquoi quand on est exposé à un irradiateur industriel pendant plusieurs minutes, on ne considère pas cette exposition comme homogène?

La personne est allé faire un travail particulier, il est donc très peux probable que la personne soit resté immobile les brats le long de corp sans aucun obstacle devant aucune partie de son corp. Et puis elle à du oublié de faire un demi tour au milieu du temps afin de brosser de la même manière partout.


Donc forcement les mains on du prendre beaucoup plus

Pour ceux qui le souhaitent, un article a ce sujet est en page d'accueil du site de l'ASN.
Un peu plus bas est également disponible le rapport d'inspection post évènement.
A la lecture de ce rapport on trouve, et c'est bien malheureux, cette cascade de constats, signes, indices, qui font penser que cette sur exposition aurait pu être évitée et/ou en tous cas que les conditions de suivi et d'exploitation n'auraient pas été optimales.

A la lecture de ce rapport on trouve surtout la différence entre la théorie et la réalité.

Comme toujours il est bien facile de faire constat sur constat une fois que l'événement à eu lieu.
On va ensuite consacrer une énergie folle à répondre par des procédures, des modes opératoires des rapports à cet événements sans pour autant améliorer la situation sur le terrain.
Car la production ne doit souffrir d'aucun délais.

Franchement les remarques de l'ASN me font bien rigoler.
Au lieu de 3000 remarques il faudrait mieux se concentrer sur la résolution du problème sur le terrain.
Mais bon à chaque fois c'est pareil sur une douzaine de rapport ASN, seule l'indispensable sur le terrain est modifier car on veux du papier.

Désolée pour ce coup de gueule mais c'est toujours pareil

Une fois de plus, mais toujours dans le plus grand respect, je ne suis pas du même avis que toi.
Ce n'est pas un manque de personalité, je ne fais pas de l'oeil à l'ASN, mais j'ai un avis plus modéré.
Déjà, pour ce cas là en particulier, nous manquons de ces infos crutiales du pourquoi et du comment les barrières étaient ineficaces, d'où un simple relai des infos disponibles.
OK sur le fait que la majorité des procédures et modes opératoires sont réalisées dans une absence de concertation avec le terrain. Ce qui ne laisse que deux solutions aux bosseurs: l'interprétation et adaptation libre, ou le blocage net des activités (et là ok aussi que c'est souvent tendu).
D'un autre côté, en ne considérant que les infos que nous avons là , quand la règlementation dit : "pas de shunt du coupe circuitpour ne pas risquer de rentrer quand l'appareil est sous tension"....
Dramatiquement l'adaptation libre a des conséquences qu'un respect de la règlementation aurait pu éviter.
Je comprends ton coup de gueule,mais la règlementation a quand même vachement amélioré nos conditions de travail en évoluant (peut être jusqu'à trop parfois...)
Quand a la prod, c'est une amie a respecter et cajoler, mais parfois elle doit savoir rester à sa place.

Je ne partage pas ton avis sur la réglementation mais c'est la multiplication des avis qui forme notre monde.
Quand on lit un compte d'inspection, on est amené à pensé "c'est vrai ils sont bête ou quoi" mais la réalité est souvent toute autre.
Donc je ne serais pas aussi prompt à juger.

Mais bon quand je vois les compte rendu d'inspection dans mon installation et ce qui est finalement mit en place sur le terrain, c'est à se tirer une balle. Ça donne l'impression que des incidents et accidents ne sont pas suffisant il faudrait un pronostique vital engagé ou un rejet massif dans l'environnement pour s'attaquer aux vrai problèmes. Au lieu de ça on fait de la paperasse selon moi l'ASN en voulant attaqué partout se disperse et vérifie la résolution du cœur du problème.


Je me pose quand même une question, sur ces géné X de très forte puissance, les personnels n'ont pas besoin de dosimètre opérationnel?

Une simple balise dans la casemate avec alarme déportée aurait surement était utile en complément du dispositif anti intrusion. 
Là, il y a un manque de procédure vraiment efficace. La routine ?
Un système de double clé (comme je l'ai vu pratiqué au CERN) peut être une solution technique complémentaire.