Comment jugez vous ce PDS ?

Bonjour,

J'aimerais l'avis des spécialistes sur un PDS à 1885 µGy.m² pour un contrôle sous ampli d'une ostéosynthèse par plaque vissée d'une fracture du fémur.
Je n'ai aucune information sur ce qui a été fait, mais ça me parait beaucoup.
Merci de vos réponses.

Dom

Bonjour,

loin d'être un spécialiste, je me permets d'apporter ma modeste contribution car ce sujet m'intéresse particulièrement.
1885 µGy.m², c'est un ordre de grandeur au dessus de ce que j'observe (en moyenne) depuis quelques semaines au bloc ortho pour ce type d'opération. Cela me parait donc élevé pour une ostéosynthèse par plaque vissée d'une fracture du fémur. Toutefois, suivant la complexité de la fracture et l'expérience de l'opérateur, le temps de scopie varie facilement du simple au triple je dirai donc qu'il n'est donc, à première vue, pas forcément excessif.

Toz

Merci.
J'ai oublié de préciser que c'était proche du genou (petit genou).
Dans ces conditions, tu donnerais quelle fourchette de durée de scopie en pulsé optimisé pour obtenir la dose en question ?

Bonne soirée à tous
Dom

Rebonjour,

il est très difficile de donner une fourchette, un râteau peut être. Dans ces conditions (très) favorables d'irradiation (pulsé optimisé) et pour cette localité (proche d'un petit genou), j'estimerai le temps le pds/s à environ 10±5 mGy.cm²/s (soit ~1 µGy.m²/s) pour fixer une valeur. Avec cette valeur cela donnerai environ 30 minutes de scopie ce qui parait aberrant pour ce type d'intervention. Un cas plus défavorable de scopie continue sur une personne forte au niveau de la tête fémorale serait bien sur beaucoup moins important. A savoir que cette valeur est estimée avec un GE OEC9800+ de 2005. En espérant que cette estimation puisse vous être utile.

Toz

Merci infiniment. Ca rejoint mon estimation en même temps que le constat de l'écart entre le réel et le prévisionnel.

J'adhère bien sûr au jugement "aberrant" et l'attribue aux conditions de l'examen :
- pas de physicien dans la boite,
- pas de manip aux commandes,
- pas de formation des acteurs (chirurgien non motivé, sans contrôle médical, sans dosimétrie et sans tablier, bien sûr)
- un appareil apparemment contrôlé mais sans résultat tracé.

Comme causes de surdose, j'invoque (outre les éléments sus cités ayant au moins allongé la durée de scopie) :
- un réglage par défaut de la machine sur la scopie continue,
- une saturation du régulateur de dose par le matériel d'ostéosynthèse,
- la non utilisation des diaphragmes.

Etant entendu, selon les déclarations a posteriori du chirurgien que l'examen a été un simple contrôle après fermeture, qui aurait donc dû (?) être fait dans le service de radio, je compare au PDS d'un genou face et profil standard, soit dans ma pratique 100 µGy.m2 maxi, scopie de centrage comprise.

Je me retrouve donc avec un dépassement de 19 fois la dose et comme toujours la question magique :

Dom

bonjour, je tombe par hasard sur ce post et vous donne mon avis de chirurgien
Les fractures du fémur au niveau du genou peuvent être de véritable cauchemar pour le chirurgien. De plus on utilise de plus en plus de technique mini open, ce qui augmente l'irradiation. Le RX sont produits avec mise en place de daviers réducteurs en métal, ce qui n'arrange pas les choses. Pour moi la dose mentionnée est certes élevée mais compatible avec une fracture difficile. En consultant le compte rendu opératoire les difficultés mentionnées devraient être mentionnées

Bonjour Domino,

Je suis en mesure d'apporter les précisions nécessaires.

D'après les déclarations du chirurgien et les clichés du dossier, il s'agissait de la reprise d'une fracture pseudarthrosée de l'extrémité inférieure du fémur (sur prothèse).
Débricolage de la précédente plaque vissée, décortication, greffe et pose d'une nouvelle plaque ont été réalisées sans recours à l'ampli qui n'a été utilisé qu'en fin d'intervention pour "contrôle a minima".

L'infirmière qui tenait la patte pendant l'exposition (sans dosimétrie ni tablier) a fourni une déclaration un peu différente, mais il ressort surtout de l'affaire que c'était un infirmier sans aucune formation (ni qualification) qui a manipulé l'appareil.
 
Interrogé sur la dose qu'avait pu recevoir la dite infirmière vu sa présence possible dans le champ de tir et sans protection, le chirurgien a déclaré que ça n'excédait pas une radiographie pulmonaire.

La dose enregistrée ne s'explique donc que par l'abondance de la ferraille dans le champ de visée entraînant une saturation du régulateur de tension avec pour conséquence une dose IMPORTANTE, l'appareil ayant fonctionné peu de temps mais à son débit maximum.


Cet évènement est porteur de plusieurs enseignements : 
- l'usage de l'ampli de bloc par du personnel non qualifié est générateur de surdose significative ;
- le chirurgien, en tant que responsable de l'irradiation, n'y connait rien et s'en fout, tout comme il se moque de l'irradiation du personnel (non formé et non protégé), au motif que la dose serait infime ;
- la direction s'en lave les mains en déclarant qu'elle ignore qui entre ou sort de son bloc, déclaration d'autant plus intéressante que sur le personnel déclaré sur le registre de bloc pour l'intervention, plus de la moitié n'est pas salarié de l'établissement ;
- l'ASN qui passait par là "n'a pas relevé d'élément matériel pouvant caractériser un manquement majeur à la réglementation relative à la radioprotection"...


... tout juste l'absence de plan de prévention, une évaluation des risques et une signalisation à mettre à jour, une analyse des postes de travail et une catégorisation des travailleurs à revoir, le non port des dosimètres, l'absence de dosimétrie opérationnelle et des extrémités, voire de toute dosimétrie chez certains, l'absence de formation (travailleurs et patients), l'absence de suivi médical et, bien sûr, l'absence de manip et de physicien.

Enfin, l'ASN demande enfin que soient traités et déclarés les évènements significatifs...

Bref, ça va s'arranger (quand tous les chir seront PCR)

Dom(mage)

bonjour,
effectivement vu l'intervention, plaque à ciel ouvert, on fait parfois un controle à minima et dans ce cas le pds est bien entendu beaucoup trop élevé. D'autre part ce controle se fait ostéosynthèse réalisé et il n'y a aucune raison que l'infirmière tienne la jambe. Si personne ne porte de tablier c'est que la présence de l'ampli n'était initialement pas requise ce qui est habituellement le cas dans ce type d'intervention. Dans le cas du controle ampli non prévu,tout le monde se recule et s'il faut tenir la jambe pour la sortir de la table et avoir une image c'est le chirurgien responsable qui se prend les RX
Je pense qu'il y a un sacré boulot à faire du point de vue (in)formation
bon courage

Bonjour domH,
Désolé je vais faire mon radioprotectionniste de base (pléonasme), mais j'aimerais faire 2, 3 calculs pour mieux appréhender les expositions  des travailleurs :
Peux tu nous dire la distance approximative entre le tube et le détecteur ?
Vu la personne qui manipulait l'ampli, on peut supposer que l'exposeur automatique était resté enclenché ?

Focale 1 m

De ce que je sais la dose a été délivrée en scopie, sans prise de cliché.

Bon week end

Bonjour,
J'essaye de me représenter l'intervention pour expliquer cette dose
Le patient sur le coté
En fin d'intervention, contrôle a minima qui nécessite de sortie la jambe de la table  (d'où l'infirmière qui tient la jambe. Pour éviter une faute d'asepsie, on met un champ opaque (c'est moins cher et ca va plus vite qu'un housse stérile sur la plaie chirurgicale et on envoie les RX.
On peut dès lors avoir:
-pas de demi dose ni de pulsé ni, de suppression de l'adaptation des paramètres utilisé en cas de présence de métal (pas présent sur tous les amplis).
-De plus pas d'utilisation d'une housse stérile transparente et d'un rayon laser, et l'ampli "aveugle" filme jusqu'à ce qu'il trouve l'endroit qui convient au chirurgien!
Pour Amak, on peut estimer la distance source jambe à 60 cm
Si mon scénario est juste, il va falloir revoir pas mal de chose

Cette scène de crime me va parfaitement.

John Watson